Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы − хроническое заболевание, которое связано с нарушением связочного аппарата диафрагмы (растяжением связок, фиксирующих желудок и пищевод) и расширением отверстия пищевода в диафрагме. Через это отверстие в грудную полость смещается абдоминальный отдел пищевода, сердце, верхний одел желудка, а в наиболее тяжелых случаях и петли кишечника.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может развиться по нескольким причинам:

• Значительное повышение внутрибрюшного давления (при неукротимой рвоте, беременности, асците).
• Врожденная слабость связок, отвечающих за укрепление пищевода в отверстие диафрагмы.
• Нарушение работы пищеварительного тракта.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, кишечника, поджелудочной железы и др.).
• Онкологические новообразования.
• Диафрагмальная грыжа у новорожденных развивается вследствие нарушения эмбрионального развития.

Патогенез

Чаще всего грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается у людей пожилого возраста. Связано это с тем, что связочный аппарат пищеводного отверстия диафрагмы постепенно атрофируется. Дистрофические изменения соединительных структур диафрагмы могут произойти и у людей с ослабленной астенической конституцией тела.

Диафрагмальная грыжа развивается постепенно. Вначале в грудную полость проникает абдоминальный отдел желудка, затем кардиальный, а на последней стадии − верхний. В самом начале развития грыжа носит скользящий характер, т. е. переход части пищевода в грудную полость происходит не всегда, а лишь при повышении давления в брюшной полости. При нормализации состояния грыжевой мешок смещается обратно в брюшную полость. Постоянное смещение абдоминального отверстия вызывает развитие слабости нижнего пищеводного сфинктера, приводящее к возникновению таких осложнений как рефлюксэзофагит и гастроэзофагеальный рефлюкс.

Как уже говорилось выше, развитию диафрагмальной грыжи нередко способствует наличие дискинезий пищевода. При гипермоторных нарушениях продольные сокращения пищевода вызывают его тракцию кверху, что вместе со слабостью тканей вызывает развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Чаще всего подобные состояния встречаются при заболеваниях желудка и хроническом холецистите.

Классификация

Вследствие разнообразия причин образования и анатомических особенностей данного заболевания не существует его единой классификации. Наиболее актуален следующий вариант.

Классификация по анатомическим особенностям диафрагмальной грыжи

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Характерна тем, что нижняя часть пищевода совместно с верхней частью желудка через отверстие диафрагмы могут как проникать в грудную полость, так и свободно возвращаться обратно.

Параэзофагальная грыжа (аксиальная). При этом варианте заболевания под диафрагмой остаются кардия и абдоминальный отдел пищевода, а верхняя часть желудка проникает в образовавшееся диафрагмальное отверстие.

Классификация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) по объему проникновения желудка в грудную полость

ГПОД 1 степени. Над уровнем диафрагмы находится верхний отдел пищевода, сердце расположено на диафрагмальном уровне, желудок прилежит к диафрагме.

ГПОД 2 степени. Верхний отдел пищевода расположен в грудной полости, а часть желудка расположена на уровне пищеводного отверстия диафрагмы.

ГПОД 3 степени. Над уровнем диафрагмы расположены нижний отдел пищевода, сердце, дно и тело желудка, а в некоторых случаях и его антральный отдел. При расположении кардиальной части над диафрагмой, грыжа классифицируется, как кардиальная.

Врожденная грыжа. Вследствие аномалии развития у плода образуется короткий пищевод с «грудным желудком». Данный вид патологии считается наиболее часто встречающимся, особенно это касается недоношенных детей.

Симптомы диафрагмальной грыжи

Основной симптом этого заболевания − болевой синдром, проявляющийся после обильного приема пищи, при сильной физической нагрузке, кашле или в лежачем положении. Боль проходит практически сразу после перехода в вертикальное положение, при отрыжке или глубоком вдохе. Локализуются болевые ощущения в подложечной области с распространением по пищеводу, нередко боли отдают в спину и между лопатками. Иногда боль становится опоясывающей, что чревато неправильной постановкой диагноза (чаще всего в таком случае врач ставит диагноз «панкреатит»). Если при диафрагмальной грыже возникли осложнения, то боль обостряется, и усиливается при пальпации зоны проекции солнечного сплетения. После еды, при отрыжке или смене положения болевой синдром не снижается. Уменьшается он только при наклоне вперед или в «позе кошки» (коленно-локтевом положении).

Еще один симптом заболевания − затрудненное прохождение жидкой пищи по пищеводу. Такое затруднение носит непостоянный характер, может то появляться, то проходить полностью.

Чаще всего встречаются такие симптомы диафрагмальной грыжи, как отрыжка желудочным содержимым с привкусом горечи во рту. Возникает обычно после еды. Наиболее выражен этот синдром при кардиальной форме грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Нередко при ГПОД возникает изжога. Начинается она обычно после еды и в положении лежа (ночью во время сна).

Икота и жжение в языке − симптоматика, которая встречается довольно редко. Икота обусловлена воспалением диафрагмы и раздражением грыжевым мешком диафрагмального нерва, а жжение языка − забросом кислого содержимого желудка в полость рта.

При грыже, осложненной патологией органов дыхания, нередко наблюдается попадание желудочного содержимого в дыхательные пути. При этом возникает сильный упорный кашель, который сопровождается приступом удушья и сильной болью за грудиной.

При обследовании пациента выявляется еще один симптом, характерный для данной патологии. При простукивании в околопозвоночном пространстве слева слышен тимпанический звук. Это указывает на расположение свода желудка в грудной полости и наличии в нем воздушного пузыря.

Диагностика диафрагмальной грыжи

Основным способом диагностики заболевания является рентгеноскопия. Исследование проводится в положении лежа, на рентгеновском снимке отмечаются следующие признаки грыжи − высокое расположение нижнего пищеводного сфинктера, отсутствие поддиафрагмального отдела пищевода. В большинстве случаев сердечная часть расположена выше отверстия диафрагмы.

При затруднении постановки правильного диагноза проводится рентген с применением контрастного вещества. На наличие грыжи указывает задержка взвеси сульфата бария и уменьшение газового пузыря желудка. Если заполнение грыжевого мешка контрастным веществом происходит не из пищевода, а из желудка, то речь идет о параэзофагеальной грыже.

Эндоскопические признаки диафрагмальной грыжи − смещение пищеводно-желудочной линии и слизистой желудка выше уровня диафрагмы.

Эзофагеальная манометрия − еще один способ диагностики грыжи. При этом исследовании оценивается состояние глоточно-пищеводного и кардиального сфинктеров, а также двигательная функция пищевода на разных уровнях. Также этот способ диагностики используется и для оценки эффективности консервативного лечения.

Дифференциальная диагностика

Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы в первую очередь дифференцируют с заболеваниями пищеварительного тракта, симптомами которых являются изжога, отрыжка, боль за грудиной. Дифференциальная диагностика необходима и при подозрении на ишемическую болезнь сердца, т. к. в обоих случаях боль локализуется за грудиной. Но нельзя забывать и о том, что довольно часто ишемия сердца сочетается с диафрагмальной грыжей.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Начинают лечение заболевания с консервативной терапии, которая в первую очередь направлена на устранение симптомов гастроэзофагеального рефлюкса. Медикаментозное лечение включает в себя такие лекарственные средства, как альмагель, гастал, маалокс (т. е. антацитидные препараты), ранитидин (блокатор гистаминовых рецепторов) и омепразол (ингибиторы протонного насоса).

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и наличии осложнений необходимо оперативное вмешательство. Чаще всего проводятся операции с укреплением пищеводно-диафрагмальной связки и ушиванием грыжевых ворот. Помимо этого делается операция с фиксацией желудка и фундопластика, т. е. восстановление острого угла между абдоминальным отделом пищевода и дном желудка.

После проведенного лечения необходима строгая диета. Питание должно быть дробным, не менее 5 раз в день, небольшими порциями. Из рациона необходимо исключить продукты, которые могут привести к развитию метеоризма (горох, капуста, газированные напитки). Также ограничивается прием жареных блюд, жирных бульонов и приправ, раздражающих слизистую пищевода и повышающих желудочную секрецию.
Во избежание заброса желудочного содержимого в пищевод спать желательно в кровати с приподнятым изголовьем.

Осложнения диафрагмальной грыжи

Последствия грыжи могут быть самыми разными и зависят они от тяжести заболевания.

• Приобретенное укорочение пищевода, вследствие воспалительно-рубцового стенозирования.
• Поражение солнечного сплетения (солярит). Характеризуется интенсивными упорными болями жгучего характера в солнечном сплетении.
• Воспаление висцеральной брюшины (перивисцирит). При развитии этого осложнения отмечаются постоянная ноющая боль в эпигастрии и области мечевидного отростка.
• Ущемление грыжи. Одно из самых опасных осложнений. Ущемленная грыжа диагностируется по жалобам пациента на сильную колющую боль за грудиной, отдающую в межлопаточную область. Лечить данное осложнение необходимо в срочном порядке оперативным путем.
• Помимо вышеперечисленных осложнений, у больных могут развиться такие состояния как рефлекторная стенокардия, инвагинация пищевода в грыжевую часть, перфорация пищевода и др.

Профилактика

Немаловажную роль в профилактике заболевания играют специальные упражнения при диафрагмальной грыже, направленные на укрепление мышц живота. Также должны быть исключены интенсивные физические нагрузки и поднятие тяжестей.

Кроме этого, необходимо вовремя диагностировать и лечить заболевания пищеварительного тракта, которые могут быть осложнены развитием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.